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*
Nombre d'intervention souhaitées par semaine :
Nombre d'heures par intervention :
Jour(s) d'intervention souhaités : *
Plage horaire souhaitée :
Vous effectuez la demande d'assistancePour vous-mêmePour un proche*
Le bénéficiaire est :Un hommeUne femme*
Type d'habitatAppartementMaison individuelle*
Le bénéficiaire vit :
Le bénéficiaire a-t-il des animaux domestiques : OuiNon*
Le bénéficiaire a-t-il une prise en charge : Oui (mutuelle, caisse de retraite...)Non*
Faire sa toiletteAucunePartielleTotale*
S'habillerAucunePartielleTotale
Se lever, se coucherAucunePartielleTotale*
Se déplacerAucunePartielleTotale*
S'alimenterAucunePartielleTotale*
Aller seul aux toilettesAucunePartielleTotale*
Prendre ses médicamentsAucunePartielleTotale*
CommuniquerAucunePartielleTotale*
Entretenir son logementAucunePartielleTotale*
Faire ses coursesAucunePartielleTotale*
Préparer ses repasAucunePartielleTotale*
Effectuer les démarches administrativesAucunePartielleTotale*
Se déplacer hors du domicileAucunePartielleTotale*
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CivilitéMmeMlleM.*
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