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SexeMasculinFéminin
Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa) :
Profession :
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Depuis combien de temps êtes-vous (ou n'êtes-vous plus) assuré ?
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Avez-vous été impliqué (responsable ou non responsable) dans des sinistres au cours des 36 derniers mois ? OuiNon
Si oui, indiquez les dates de sinistres :
Votre permis vous a-t-il été retiré ou a-t-il été suspendu au cours des 5 dernières années ? OuiNon
Au cours des 3 dernières années avez vous été contrôlé positif à :L'alcool
La drogue
Serez-vous le seul conducteur du véhicule ?OuiNon
Usage principal du véhicule :
Si vous êtes jeune conducteur, avez-vous déja été désigné sur un contrat d'assurance automobile ? OuiNon
Vous avez acheté votre véhicule :A créditComptant
Le véhicule est-t-il déja assuré ? OuiNon
Si oui, date d'échéance du contrat actuel (jj/mm/aaaa):
Si non, depuis combien de temps n'est-il plus assuré ?
Votre contrat a-t-il été résilié par votre précédent assureur ?OuiNon
Si oui, indiquez le motif :
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) :
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L'assurance dépendance assure votre sûreté économique en cas d'accident du quotidien ou de syndrome invalidante. Soyez prévoyant et déterminez la meilleure aide en analysant les estimation de prix couverture dépendance détaillés de ces entreprises d'assurance et compagnies d'assurance. Ils vous donnent la possibilité d'évaluer les prix des cotisations, les périls couverts et les dispositions proposées, pour la dépendance de personnes âgées, de personnes handicapées...

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De la catégorie : Assurances personnelles
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